訓練傷是基層部隊軍事訓練遇到的常見問題。投擲訓練傷在訓練傷中占有較高比例，主要以軟組織損傷為主。目前在絕大多數基層野戰部隊中訓練傷的確診主要依靠軍醫的體格檢查，無法準確診斷病因和評估病情。近年來，肌骨超聲在運動損傷的診斷和評估中發揮著越來越重要的作用，并逐漸在基層醫療機構開展。本組回顧性分析98例投擲訓練傷肌骨超聲表現，初步評價肌骨超聲在評價投擲訓練傷中的價值。

　　資料與方法

　　一、臨床資料

　　選取2017年6月至2019年6月駐渝某團因投彈訓練后出現上肢體疼痛或功能障礙來我院就診且行肌骨超聲檢查的患者98例，均為男性，年齡18～22歲，平均（20.7±8.5）歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

　　二、儀器與方法

　　使用西門子S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz；配備MSK條件。所有檢查操作步驟均按照《中國肌骨超聲檢查指南》[1],(1)肩關節：按照肱二頭肌長頭腱（結節間溝）、肩鎖關節、肩袖（肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱）后盂肱關節，以及運動試驗的順序掃查；(2)肘關節：按照前側關節腔、肱二頭肌肌腱、屈肌總腱及內上髁、尺側副韌帶、伸肌總腱及外上髁、橈側副韌帶、肱三頭肌肌腱及鷹嘴窩的順序進行檢查；(3)腕關節及手指關節：按照腕關節背側滑膜及肌腱腔室、三角纖維軟骨復合體（TFCC）、掌側腕管及正中神經、掌指關節和指間關節掌側關節滑膜及指屈肌腱、背側指伸肌腱的順序進行檢查。

　　結果

　　1.肩關節疼痛37例，包括：(1)肩關節滑膜炎17例，超聲表現為肱二頭肌長頭腱腱鞘積液，盂肱關節后隱窩積液（圖1A），滑膜上可見少量血流信號，結節間溝及岡下肌腱深面局部可見骨侵蝕改變；(2)肩峰下三角肌下滑囊炎11例，超聲表現為肩峰下滑囊滑膜增厚，腔內可見積液（圖1B），囊壁上可見少量血流信號，上臂主動或被動外展時，可見滑膜被肩峰擠壓，并觸發疼痛；(3)岡上肌肌腱病6例，超聲表現為岡上肌腱增厚，回聲減弱、不均質（圖1C);(4)岡上肌肌腱部分性撕裂2例，岡上肌肌腱內可見局限液性無回聲區（圖1D);(5)岡上肌肌腱微小撕脫性骨折1例，超聲表現為岡上肌腱肱骨大結節止點部局部骨骼面粗糙，微小缺損，其旁肌腱回聲減弱，內部可見小片狀高回聲（圖1E）。

　　2.肘關節疼痛28例，包括：(1)滑膜炎12例，超聲表現為肘關節前側冠狀窩和后側鷹嘴窩滑膜腔內探及液性無回聲區，間距>2 mm（圖2A);(2)外上髁炎10例，超聲表現為伸肌總腱增厚，局部回聲減弱，血流信號增多，探頭加壓痛（圖2B);(3)尺側副韌帶損傷6例，超聲表現為尺側副韌帶較健側增厚，回聲減弱（圖2C、D）。
 

　　3.腕關節疼痛33例，包括：(1)滑膜炎22例，超聲表現為腕關節背側橈腕關節滑膜增厚、積液（圖3A),8例可見少量血流信號；(2)橈側腕長短伸肌腱鞘炎9例，超聲表現為橈側腕長短伸肌腱腱鞘鞘稍增厚、積液（圖3B），腱鞘內可見少量血流信號；(3)TFCC損傷2例，超聲表現為TFCC形態飽滿，回聲減弱，不均質，內部可見點狀血流信號（圖3C、D）。

　　圖1 肩關節損傷聲像圖（D：三角肌；H：肱骨；IS：岡下肌；SS：岡上肌腱）

　　A：后盂肱關節腔內積液（*示）；B：三角肌下滑囊積液（#示）；C：岡上肌腱增厚，回聲減弱；D：岡上肌腱內局限液性無回聲區（箭頭示）；E：岡上肌腱止點部骨皮質微小缺損，肌腱內可見小片狀高回聲（箭頭示）

　　圖2 肘關節損傷聲像圖（H：肱骨；Br：肱二頭肌；LC：肱骨外上髁；R：橈骨）

　　A：肘關節前側冠突窩積液（*示）；B：伸肌總腱（箭頭示）增厚，回聲減弱不均質（上圖），內探及點狀血流信號（下圖）；C、D：與健側（D）尺側副韌帶（箭頭示）比較，患側（C）尺側副韌帶增粗，不均質

　　圖3 腕關節損傷聲像圖（R：橈骨；RT：橈側腕伸肌腱；U：恥骨；UT：尺側腕伸肌腱）

　　A：手腕背側滑膜增生（*示）；B：橈側腕長短伸肌腱腱鞘增厚（#示）；C、D：與健側（D)TFCC（箭頭示）比較，患側（C）形態飽滿，中央回聲減弱

　　討論

　　投彈訓練是軍事訓練的一項常規內容，投擲訓練所導致的上肢損傷也是最常見的訓練傷之一。投彈訓練屬于超過頭頂的投擲運動，會對肩關節、肘關節、腕關節及其所屬肌腱及韌帶造成巨大的壓力，多次重復這種高壓力過程，則會導致肩關節的過度使用傷害[2,3]，反復高速投擲有可能對穩定肩關節的肌肉、韌帶及肌腱造成損傷[4]。投擲時，肘部經歷伸展、肘關節遠端外旋，在快速投擲和加速期，尺側副韌帶松弛不穩定，以允許肘關節極度外翻和伸展、肩關節內旋和前臂旋前所涉及的肌肉輔助抵消這些壓力，穩定肘關節[5]。投擲時肩關節必須足夠松弛以能夠超出正常范圍的外旋和外展，如果肌肉疲勞，或者之前存在肩關節損傷，多余的力量就會作用在尺側副韌帶上，增加其受傷風險[6,7]。腕關節在投擲訓練中所承受的壓力雖低于肩關節和肘關節，但反復多次的快速屈伸和偏轉也可能導致手腕部韌帶和纖維軟骨的過勞性損傷。

　　近年來，肌骨超聲以其動態檢查、便于多關節評估、雙側對比等優勢，在軟組織損傷檢測中的作用越來越受到重視，得到了極大的普及和推廣。本組中投擲訓練傷主要累及肩關節、肘關節及腕關節，其中肩肘部為主要損傷部位，與以往文獻[2,3,4]報道一致。肩袖損傷是肩關節損傷中的主要病變，超聲可鑒別其病變類型（腱病、撕裂及撕脫損傷）對其治療具有重要的指導意義。肘關節尺側副韌帶的損傷通過體格檢查難以檢出，本組中超聲可清晰顯示其病變，通過雙側對比，側副韌帶的輕度腫脹也可敏感檢出，本組超聲檢出1例TFCC損傷。盡管超聲在TFCC評價中的作用尚未得到公認，但超聲可顯示TFCC的腫脹和充血[8]，可指導臨床醫師進行進一步針對性檢查和處置。

　　基層部隊日常訓練強度大，訓練傷發病率高，影像學技術有助于訓練傷的精準診治。肌骨超聲具有以下優勢：(1)良好的可獲得性；(2)較高的準確性；(3)彌補體格檢查的缺陷，避免誤漏診，指導治療。隨著超聲儀在基層部隊醫療單位的普及，使得肌骨超聲廣泛運用于軍隊訓練傷檢測成為可能。但肌骨超聲具有操作者依賴性高的不足，而且學習難度較大。目前基層醫療單位相關專業人員數量較少，因此肌骨超聲技術的推廣培訓非常必要。

　　總之，肌骨超聲有助于投擲軍事訓練傷上肢損傷的精準評價，適合基層部隊推廣應用。

　　參考文獻

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　　[8]王東林，劉秉彥，符少清，等.高頻超聲在腕關節三角纖維軟骨復合體損傷中的應用[J].中國介入影像與治療學，2017,14(9):552-555.