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      ACP中跨理論模型的應用及其優缺點
      發布時間:2020-12-29

        摘    要: 預立醫療照護計劃是安寧療護的重要內容,從跨理論模型概念及內容、跨理論模型在預立醫療照護計劃研究中的應用進展、跨理論模型在預立醫療照護計劃研究中的優缺點3方面進行綜述,以期為國內開展相關研究與實踐提供參考。

        關鍵詞: 跨理論模型; 預立醫療照護計劃; 理論研究; 行為階段; 健康行為改變; 綜述;

        Abstract: As the advance care planning(ACP)was an important part of palliative care,this article summarized the concept and content of the Transtheoretical Model(TTM),the advances of TTM applied in ACP research,and the advantages and disadvantages of TTM applied in ACP research,in order to provide the references for the related research and practice in China.

        Keyword: the Trans-theoretical Model; advance care planning; theory research; the stage of behavior; health behavior change; review;

        醫療措施的使用和停止與臨終病人決策自主權密切相關,違反病人意愿的臨終醫療照護方案對病人及其家庭影響巨大[1]。隨著安寧療護研究的不斷深入,預立醫療照護計劃(advance care planning,ACP)作為尊重病人達到“優逝”意愿的重要手段逐漸引起人們關注[2],并成為一種與健康行為變化過程并行的活動[3]。基于理論指導的行為干預和健康教育是推行ACP過程中的重要環節。跨理論模型(the trans theoretical model,TTM)已用于健康行為改變的研究,也是目前ACP研究中應用最多的理論[4]。ACP在我國尚處于推廣階段,其理論研究較少,現就TTM在ACP相關領域的研究進行綜述,以期為我國ACP的發展提供理論借鑒。

        1、 TTM概念及內容

        TTM是行為改變的主要理論模型之一,整合了精神分析、認知行為和以人為本等方法解釋影響健康行為的因素[5]。該理論最早用于戒煙領域,描述吸煙者在戒煙過程中行為變化的各個階段以及每個階段的變化過程[6]。目前,已被廣泛用于行為轉變領域,效果得到多方面研究證實[7]。TTM理論認為健康行為改變是遵循時間軸發生的歷程,而非單一時間點的狀態變化,包括5個行為變化階段:(1)前意向階段,個體在未來6個月內沒有改變的意圖,并且可能不知道或沒有意識到他們的行為后果,在此階段個體可能會避免閱讀、談話或思考這種行為;(2)意向階段,個體意識到問題的存在并考慮在未來幾個月采取行動,但不做出承諾;(3)準備階段,個體打算很快(在下個月)采取行動,并且可能已經采取了有意義的一小步行為,如開始制定計劃;(4)行動階段,個體在過去6~12個月內采取了行動;(5)維持階段,個體已經采取了行動,并正在努力鞏固在行動中獲得的益處[8]。TTM還包括3個結構:(1)變化過程,個體從一個階段到另一個階段的活動過程;(2)決策平衡,個體對改變行為的利弊進行權衡;(3)自我效能感,個體對承擔新行為能力的信心[9]。

        2 、TTM在ACP中的應用

        2.1、 TTM在ACP行為理解中的應用

        ACP是指在任何年齡階段及不同健康狀況的個體分享個人價值觀、生活目標、有關臨終的醫療照護偏好,以達到幫助個體在臨終狀態下獲得與其生命價值觀一致的醫療照護服務的目的[10]。ACP可視為一種健康行為,也就是個人在認為自己還健康的時候,為避免疾病或者及早發現疾病所采取的行動[11]。其定義已明確指出,ACP是預先制定計劃的過程。因此,參與病人的ACP過程可視為病人及家屬的健康行為表現。1995年,Pearlman及其同事認為TTM可以解釋ACP的動態、復雜的本質,首先提出TTM可以用來設計更有效的ACP干預[10]。遵循這一思路,研究者提出了不斷提高的ACP需要了解TTM提出的個人改變階段。Sudore等[12]認為,ACP是包含思考、與家屬或朋友討論、與醫生討論及簽署文件4個步驟的單一健康行為,可分別與TTM中的行為改變階段相對應[思考對應思考期、與家人或朋友討論以及簽署文件對應行動期、對預先指示(advance directives,ADs)文件的定期更新為維持期]。為了驗證此想法,Sudore等[12]調查研究發現,ACP的各個步驟有時未必按照固定的順序進行,與TTM認為行為改變按階段呈現的觀點不一致。與之相反,Fried等[13]考慮到行為變化的連續性,以TTM的行為改變階段觀點來解釋各種ACP相關的行為表現。Fried等[13]發現,ACP包含多個不同行為(如價值澄清、與親友討論、簽署ADs等),而不是包含不同步驟的單一行為。個人在參與ACP討論的過程中,各種行為可能處在不同改變階段(如與家屬討論處于行動期,但簽署ADs處于思考期)。以上研究都顯示,以TTM的行為改變階段來探討ACP行為,將ACP細分為不同的健康行為,分別探討各種行為的改變過程是有意義的,對臨床工作者評估個人的ACP行為、心理,制定具體的干預措施很有幫助。
       

      ACP中跨理論模型的應用及其優缺點
       

        2.2 、ACP行為階段的橫斷面研究

        以往的研究多關注對病人ADs的簽署調查,以此來反映病人ACP的參與及干預效果評價[14]。然而,人們越來越認識到ADs不能充分地捕捉構成ACP過程的多種行為的全部范圍[15]。因此,Fried等[13]根據TTM擴大了ACP的審查范圍,即ACP行為改變涉及3個方面:病人價值觀的澄清、與家屬和醫生討論以及ADs的簽署,對ACP行為進行階段劃分。Sudore等[16]調查發現,56%的老年病人處于行動階段,其中在ADs的簽署方面有13%處于行動階段。Saevareid等[17]對老年病人的調查發現,雖然有58.0%的老年人不知道ACP一詞,但是大多數老年人參與過ACP的一些行為,但幾乎沒有人完成全部3項ACP行為[18]。Fried等[13]研究同樣證實,老年人可能已經和其家屬討論過臨終護理的價值和目標,并且處于此行為的行動階段,但是還沒有準備好和醫護人員討論這些,并且處于此行為的前意向階段[19]。以上研究提示,TTM是解釋病人參與ACP行為改變的理論框架,通過ACP行為改變階段的橫斷面研究,確定病人所處的行為改變階段,可以促進研究者理解病人對參與ACP行為的意愿,從而為有針對性的干預性研究提供依據。國內目前研究主要集中在病人對于ACP認知態度的調查[20],主要針對行為改變的前意向階段或意向階段的研究。

        2.3 、TTM在ACP健康行為改變中的應用

        基于TTM的主要論點:變化階段不是線性的,而是螺旋前進的,不同階段的個體應采取不同的行為轉變策略。為了達到行為改變的目標,需要采取階段匹配的干預方案,并注重決策平衡及自我效能感。如對于處于前意向階段和意向階段的個體采取認知教育來提高認知及態度,對于處于準備/行動階段的個體幫助其識別解決參與ACP的障礙及行動策略等。

        2.3.1、 國外研究進展

        Fried等[21]根據TTM制定了階段匹配的教育資料或手冊,以滿足處于不同階段個體的信息需求,并且促進其尋求信息。對于處于行為改變前期的個體,手冊重點介紹ACP的益處,使其更加了解ACP;對于準備階段的個體,則提供參與ACP的途徑及方法,同時為醫療決策代理人提供配套手冊。Douthett[22]則根據TTM對病人參與ACP的行為改變階段中的阻礙及促進因素進行識別,對不同階段的病人提供相應的教育手冊進行干預。如對于處在討論醫療意愿準備階段的病人提供決策輔助工具[1,23],以促進其對自身醫療救治方案的理解。教育手冊的應用在一定程度上促進了病人對ACP的理解、認知,但基于TTM的健康教育手冊更具針對性,認知變化階段促進病人主動尋求信息,在豐富病人ACP相關知識方面有一定的效果。Sudore等[24]將社會認知理論、人際交往能力模型以及TTM結合起來建立了研究的理論框架,并以該理論框架為基礎開發了PREPARE網站。PREPARE網站內容包括描述心肺復蘇和機械通氣的ACP視頻[25],更易于理解的ADs文件簽署指示圖解及視頻,幫助個人開展ACP對話的書面工具包以及ACP過程障礙解決方案。如研究者通過文獻研究以及自己研究中發現的參與ACP最常見的障礙,根據設置的障礙,向參與者展示其他人如何克服同樣的障礙并參與ACP的視頻。這些內容的編排根據TTM階段理論劃分呈現,并且在每個行為改變階段對行為結果進行評估,計算從基線的預先思考到1周后更高階段參與者的百分比。干預的核心是干預前確定參與者所處行為階段,并在干預后進行階段評估。因此,研究者基于TTM編制了預立醫療照護計劃參與問卷(Advance Care Planning Engagement Survey,ACPES)[26],以評估ACP的行為階段變化,其中包括過程測量(知識、思考、自我效能和準備程度),行動測量(是否完成ACP行為)以及行為改變階段測量(即預先考慮、考慮、準備、行動、維持)。該問卷及各分問卷Cronbach′sα系數為0.85~0.97。問卷包含認知與思考、自我效能、準備度、行動、完成5個分量表,問卷包含34個條目,采用Likert 5級評分,每個條目從“無”到“完全”分別賦值1~5分,得分越高表示認知、自我效能等越好。研究顯示,PREPARE網站使用者在使用1周后,行為改變過程測量平均得分從3.1分增加到3.7分,幾乎在每個主要的行動措施中從前意向階段轉變到更高層次的意向、準備、行動或維護階段。雖然行動階段測量沒有顯著改變,但是對大多數行為的預先思考明顯減少,說明此干預在提高認知方面具有一定的成效。網站體現便利及時效性,可以及時與訪客交流并記錄更新文件,但是缺乏有效的訪客保留策略,可能會導致干預組人員脫落。ACP行動完成過程涉及病情變化、醫患溝通以及家庭溝通等諸多方面,網頁在偏向技巧的健康教育方面稍有弊端。Ko等[27]通過基線調查確定參與者所處的行為變化階段,從而提供階段匹配的動機訪談咨詢和教育。研究者對30名老人進行了ADs教育干預及單次階段匹配動機訪談。ADs教育的重點是終末期治療的選擇和ADs的目的及內容;階段匹配動機訪談重點:(1)探索個人對于有意義的臨終價值觀和信念;(2)利用反思式聆聽和動機訪談技能,激發個人對計劃式臨終護理行為改變的內在動機;(3)幫助個人探索和解決在做出臨終決策時的矛盾心理。研究結果顯示,對ACP的行動,即在ADs中識別決策代理并記錄臨終治療偏好增加23.3%;參與者對ACP的準備程度、知識、自我效能、積極態度和對ACP重要性的感知顯著增加,但參與者對ACP的負面態度沒有產生任何改變,這和ACP本身存在的利弊有關,重要的是在此過程中參與者都有機會去了解和思考ACP利弊,并通過決策平衡來減少矛盾心理。臨終決策是一個認知、情感和價值承載的過程,它通過不同的階段影響一個人的行為動機。動機性訪談作為一種旨在激發和加強行為改變動機的交流方法,可以讓個人認識到參與ACP的矛盾心理,審視自己的價值觀和信仰,實現個人目標。雖然在ACP教育中病人很容易成為信息的被動接受者,但通過動機訪談干預則能激發病人積極參與這一過程,幫助其理解參與的動機。

        2.3.2、 國內研究進展

        國內ACP研究處于起步階段,臺灣學者將TTM應用于社區老人ACP推廣研究中,采用PPT演示、視頻觀看、小組討論等多種形式進行多媒體教育干預[28]。研究者依據行為的改變是呈階段螺旋推進向前發展的,默認社區老人處于行為改變的前意向或意向階段,并根據變化階段來設定干預和隨訪的時間節點,采取不同的策略推進個體階段發展,直到維持階段。整個干預時長為4周,每周的課程都在社區中心進行,由專門從事臨終關懷和老年護理的資深護理教育專家授課。第1周(前意向階段),研究者提供ACP相關資料以提高社區老人認知。第2周(意向階段),進行自我評估(價值澄清、經驗分享)和環境評估(使用視頻講解CPR、醫療資源、舒適護理等)。第3周(準備階段),研究者組織小組討論ACP及其障礙,分享與家人的溝通技巧及經驗。第4周(行動階段),向社區居民解釋ADs文件內容,幫助有意愿的居民簽署ADs。對照組僅發放手冊及解答疑問。干預結束后,在第12周和第24周進行電話隨訪,跟蹤干預的長期效果。對兩個社區老人(n=52)進行的隨機對照研究顯示,干預組全部參與了臨終關懷護理計劃并簽署了ADs,而對照組未完全參與這兩項研究(P<0.01),干預組在認知、主觀感受、感知行為控制和癡呆晚期的ACP行為意向方面發生了積極的變化[28]。表明以TTM為理論基礎,與階段相匹配的教育形式及內容在協助ACP實施和完成社區老人的ADs方面效果顯著。同時干預形式及內容的多樣性可以盡可能全面地滿足參與者的需求,并具有一定的吸引性,對參與者的保留有一定的作用,但是此干預對組織者及授課人員要求較高,在社區推廣中存在局限性。

        3 、TTM在ACP應用中的優缺點

        TTM作為綜合性、組合性的健康行為改變理論模型在ACP行為改變過程中因其獨特的階段敏感性表現出了獨特的優勢,取得了一些正性的、滿意的效果,TTM可在個體層面上描述、解釋和預測行為的改變,與行為改變階段相匹配的干預措施可能促進ACP的參與。但是根據TTM進行的階段劃分方式在ACP的應用中也存在局限性,雖然在TTM研究中通常使用的30 d和6個月的階段分界點已經在戒煙研究的不同階段之間得到驗證[29],但是其在ACP行為改變的情境下可能是任意的,對未來健康狀況的不確定性使人們無法確定ACP介入的時間節點,這也是安寧療護最普遍的問題。因此,直接使用30 d或6個月的階段分界點來預測個體所處ACP行為的階段并不是一個可靠的方法,未來可以通過質性研究來描述各行為改變階段的具體行為特征。其次,綜述發現近期TTM理論的應用也主要集中在變化階段規劃的障礙上,而同等重要的其他理論結構,如自我效能與變化過程涉及較少。未來的研究可以通過應用混合研究方法來準確了解個人對參與ACP的動機準備情況,或累積長期追蹤的個案研究資料以了解階段間的變化過程。

        4 、小結

        護士作為健康行為的促進者,以及社區居民關系最為密切的醫療團隊成員,常被病人及家屬給予較高的信任及期待。因此,在ACP推進過程中護士扮演著重要的角色。我國ACP的研究尚處于起步階段,國內較少以TTM為框架應用于促進病人參與ACP中,應加強護理人員對TTM的了解和運用,幫助其真正認識ACP,以更好地服務于病人。

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